特种设备作业人员复审申请表及填写说明

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特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别:证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限：是否是否委托考试机构办理复审手续：是否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日相关材料特种设备作业人员证(原件）其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

1、申请人（签字）：日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训,有3个月以上申请项目的实习经历。

2、特种设备作业人员复审申请表填写说明申请人姓名*性别照片文化程度*邮政编码*通信地址身份证号联系电话*申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：证书编号*发证日期*是否申请延长下次复审期限：是否是否委托考试机构办理复审手续：是否用人单位单位联系人*单位地址*联系电话*工作简历*培训情况*用人单位意见（注)（公章）年*月日相关材料特种设备作业人员证(原件)其他声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

3、申请人（签字）:日期:*带为必填选项，须加盖用人单位公章,提交特种设备作业人员证原件。