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工作登记表单位盖章：单位名称地址消防安全责任人（法定代表人或主要负责人）联系电话消防安全管理人（主管消防安全工作的负责人）联系电话职务1消防安全评估情况是否开展消防安全评估2消防安全承诺书签订情况是否签订消防安全承诺书是否是否3建筑消防设施维护保养情况是否进行维护保养维保人员问题处理情况是否维保公司（）内部人员（）4电气燃气线路设施检查情况是否开展检查检查人员（部门）问题处理情况是否5油烟道清洗情况是否进行全面清洗清洗时间问题处理情况是否6对单位员工全面培训情况是否开展全面培训培训时间培训人员是否责任人员签名消防安全责任人（管理人）签名：消防监督人员签名：重点单位消防安全评估报告单位名称（盖章）：单位地址：消防安全管理人：联系方式：一、单位概况及消防安全基本情况单位于市路号，属于类型（高层公共建筑地下建筑人员密集场所易燃易爆场所重点文物保护单位）。
该单位于年月日消防设计审核合格，年月日通过消防验收。
1、总建筑面积平方米，地上层，地下层，建筑高度米，地下层为，层至层为。
2、主要消防设施有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、机械防排烟系统、火灾应急照明系统、消火栓系统等。
3、二、评估要求运用科学的评估方法，对单位（建筑或场所）消防行政许可、消防安全制度等文件进行书面审查，对场所消防安全状况进行现场检查，对单位消防安全管理及运行机制进行全面分析。
通过评估，发现消防安全存在的问题并提出解决的对策、措施和建议。
4、三、评估依据本次评估的依据为中华人民共和国消防法、机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定（公安部令第61号）、消防监督检查规定（公安部令第120号）、建筑消防设计防火规范等法律法规。
5、四、评估组人员组成消防安全责任人：消防安全管理人：消防安全管理部门：五、评估内容评估组通过全面、系统的检查、测试、评估，认为单位通过了消防设计审核和验收并按照国家消防技术规范设置了系统、系统、等。
经评估，该单位消防安全方面为好。
六、存在问题（一）消防安全责任制落实方面。
主要问题为：（二）建筑防火设施方面。
主要问题为：（三）建筑消防设施设备方面。
主要问题为：（四）落实消防管理方面。
主要问题为：（五）扑救初起火灾能力方面。
主要问题为：（六）消防教育培训方面。
主要问题为：（七）消防工作报告备案方面。
6、主要问题为：七、评估结论经综合评定，该单位（建筑或场所）消防安全评估结论为“好”。
八、消防安全对策、措施及建议（一）消防安全责任制落实方面。
（二）建筑防火设施方面。
（三）建筑消防设施设备方面。
（四）落实消防管理方面。
（五）扑救初起火灾能力方面。
（六）消防教育培训方面。
（七）消防工作报告备案方面。
7、重点单位消防安全评估表（总分100分）被评估单位：评估单位：项目序号评估内容评估标准（以下均为扣完本项分值为止）得分消防安全责任制落实方面（15分）1单位落实消防安全责任人、消防安全管理人、专职消防安全管理人员、消防控制室值班操作人员情况，持证上岗情况。
8、（5分）未落实消防安全责任人、消防安全管理人、专职消防安全管理人员、消防控制室值班人员的直接判定为差，并扣5分，有1项未落实扣1分；人员已落实，但未依法持证上岗的，每人扣1分。
2单位制定消防安全制度、消防安全操作规程情况。
（4分）消防安全制度和消防安全操作规程未建立的，每项制度或规程扣1分，内容不符合单位实际的各扣5分。
3单位落实逐级岗位消防安全职责情况。
（3分）不落实逐级岗位消防安全职责的直接判定为差，并扣3分；职责未完全落实的，每个岗位扣1分。
4消防安全“户籍化”管理档案建立情况（3分）档案未建立的扣3分，档案不全的扣5分，档案信息未及时更新的扣5分，档案信息未及时录入互联网消防公众服务平台的扣5分。
建筑防火设施方面（15分）5建筑防火间距、消防车通道、消防车登高作业区域符合消防技术标准及保持情况。
（5分）建筑防火间距、消防车道、消防车登高作业区域不符合消防技术标准的直接判定为差，并扣5分，有1项不符合的扣1分；占用防火间距的、消防车通道、消防车作业区域的每处扣2分；6建筑室内防火分区设施符合消防技术标准及保持情况。
（4分）擅自改变防火分区的扣2分，改变防火分区产生火灾隐患的每处扣2分；防火门、防火卷帘等防火分隔设施损坏的扣1分。
7建筑安全疏散楼梯、疏散通道、安全出口符合消防技术标准及畅通情况。
（4分）公共娱乐场所、商店安全出口、楼梯间的设置形式及数量不符合规定的直接判定为差，并扣4分；建筑疏散楼梯、疏散通道、安全出口设置形式及数量不符合规定的扣2分，未保持畅通的每处扣1分；封闭楼梯间、防烟楼梯间门损坏的每处扣5分；人员密集场所门窗设置影响逃生和灭火救援的障碍物的扣4分。
8建筑防烟分区、防排烟系统设置符合消防技术标准及完好有效情况。
（2分）擅自改变防烟分区产生火灾隐患的每处扣1分；挡烟垂壁等防烟设施损坏的每处扣5分。
9利用物联网技术实行消防安全远程监控等技防措施情况。
（加分项）单位联网消防安全远程监控系统的，加1分；采取其他加强火灾防控能力的技防措施，加1分。
建筑消防设施设备方面（15分）10按照国家、地方、行业标准设置消防设施器材情况。
（5分）旅馆、公共娱乐场所、商店未按标准设置自动喷水灭火系统或火灾自动报警系统的，直接判定为差，并扣5分；其它单位未按标准设置自动消防设施的每项扣3分，未按规定设置其他消防设备设施的每项扣1分11设置消防安全标志标识情况。
（2分）安全出口、疏散指示标志和应急照明选型及设置不符合要求的扣1分，未能保持完好有效的扣5分。
12自动消防设施定期检测、维护保养情况。
（3分）自动消防设施不进行检测、维保的扣3分；未每月进行一次维修保养的扣2分。
13消防设施设备完好有效情况。
（3分）单位消防设备设施不能正常运行的每项扣1分，自动消防设施关闭瘫痪的每项扣3分；单位消防用电设备未按。
