十五项医疗核心制度.docx

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法律分析:首诊负责制:首诊医师或科室是首诊医师或科室，首诊医师负责患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转院。

核心制度是保证医院医疗质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故。

也是医务人员在正常医疗活动中必须遵守的工作规则。

加强对辖区内医疗机构的指导和监督，开展定期评估。

医疗核心系统之外的以下18个系统不属于医疗核心系统。

1、编号:时间:2021年X月X日这是一条通往书籍之山的道路，学习永无止境页码:第34页，共34页十五个核心医疗系统首诊负责制三级医师查房系统疑难病例讨论制度咨询系统危重病人抢救系统手术分级管理系统术前讨论系统检验系统死亡病例讨论系统医生交接系统十级护理分级系统十大新技术接入系统十病历书写规范与病历管理制度临床用血审核制度医患沟通系统首诊负责制(一)首诊医师或科室由首诊医师和首诊科室负责，首诊医师负责患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转专业。

2、(二)首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和治疗，并认真记录病历。

3、对确诊的患者应积极治疗或提出治疗建议；对诊断不明确的患者应对症治疗，并及时由上级医生或相关科室医生会诊。

4、(下班前，首诊医师应向接班医师交接病人，交代清楚病人的病情和注意事项，并做好交接记录。

(四)对急、危、重病人，首诊医师应积极采取措施，负责实施抢救。

5、如属非专业疾病或跨专业疾病，应组织有关科室会诊或报医院主管部门会诊。

6、危重患者需要检查、住院或转院的，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同；因医院条件有限需要转院的，首诊医生应与转院医院联系，安排好再转院。

7、(首诊医师在处理患者特别是急、危、重症患者时，有权组织有关人员对患者入院科室的医疗行为进行会诊和决定，任何部门和个人不得以任何理由推诿或拒绝。

8、三级医师查房系统(一)医疗机构应建立三级医师诊疗制度，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

(二)主任医师(副主任医师)或主治医师查房时，应有住院医师及相关人员参加。

主任医师(副主任医师)每周至少查房两次；主治医师每天至少查房一次。

住院医师应24小时负责所管病人，早晚查房。

(三)当天入院的危重病人必须有上级医师(主治医师或副主任医师)查房记录。

节假日和周末可以由值班主治医师检查。

(对新入院的患者，住院医师应在入院后8小时内对患者进行检查，主治医师应在48小时内对患者进行检查并提出治疗意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内对患者进行检查并对患者的诊断、治疗和处置给予指导。

(五)查房前做好充分准备，如病历、x光片、相关检查报告及所需检查设备等。

查房时，住院医师应报告病历摘要、当前病情、实验室检查结果，并提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况进行必要的检查，提出诊疗意见，并作出明确指示。

(六)查房内容:要求住院医师查房以危重、疑难、待诊、新入院、术后病人为重点，同时巡视一般病人；查看检验报告，分析检验结果，提出进一步检查或处理的建议；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱和次日上午特殊检查的医嘱；询问和检查病人的饮食；主动征求患者对医疗和饮食的意见。

主治医师查房，要求负责病人的系统查房。

特别是重点对新入院、病情危重、诊断不明、治疗效果差的患者进行检查和讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听病人的陈述；查病历；了解患者病情变化，征求对医疗、护理、饮食等方面的意见；检查医嘱执行情况和治疗效果。

主任医师(副主任医师)要查房，解决疑难病例和问题；审核新入院和危重患者的诊疗方案；决定重大手术和特殊检查治疗；检查医嘱、病历、医疗护理质量；听取医生和护士对诊疗护理的意见；开展必要的教学工作；决定让病人出院并将他们转移到其他医院。

疑难病例讨论制度(如遇疑难病例、入院三天内诊断不清、治疗效果差、病情严重等。

，应该组织协商和讨论。

(二)会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加讨论，尽快作出诊断，提出治疗方案。

(主管医师提前做好准备，整理完善相关资料，撰写病历总结，做好发言准备。

(四)主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录在疑难病例讨论记录本上。

记录的内容包括:讨论日期、主持人和与会人员的专业技术职务、病情报告和讨论目的、与会人员发言、讨论意见等。

明确的或结论性的意见记录在课程记录中。

咨询系统(医疗会诊包括:急诊会诊、科室内会诊、科室间会诊、院内会诊、院外会诊等。

(二)紧急会诊可通过电话或书面方式通知相关部门，相关部门应在接到会诊通知后10分钟内到位。

会诊医生在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

(三)会诊原则上应每周举行一次，有全科医生参加。

主要对疑难病例、危重病例、手术病例、有严重并发症的病例或有科研教学价值的病例进行全科会诊。

会诊由科主任或总住院医师组织召集。

会诊时，主管医师报告病历、诊疗情况、请求会诊目的。

通过广泛讨论，明确诊疗意见，提高科室人员的专业水平。

(跨科室会诊:如果患者病情超出本科专科范围，需要其他专科协助，则需要跨科室会诊。

跨科室会诊由主管医师提出，并填写会诊单，注明会诊要求和目的，发给邀请科室。

受邀科室应在24小时内派主治医师以上进行会诊。

会诊时，主管医师应在场，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后填写会诊记录。

(全院会诊:对病情疑难复杂、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或部分特殊患者，应进行全院会诊。

全院会诊由科主任提出，报医政科批准或由医政科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情总结、会诊目的及拟邀请人员报医政科，并通知相关科室人员参加。

会诊由医政科主任或申请会诊的科室负责人主持，业务副院长和医政科科长原则上参加并做总结，力求统一和明确诊疗意见。

主管医师应认真记录会诊情况，并将会诊意见汇总记入病程记录。

医疗机构应当有选择地对院内死亡病例和纠纷进行学术性、回顾性和参考性的总结、分析和讨论。

原则上每年至少召开两次，由医务处主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员及相关科室人员。

(院外会诊。

邀请其他医院医师会诊或派本院医师到其他医院会诊，按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部令第42号)的有关规定执行。

危重病人抢救系统(一)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重病人抢救技术规范，建立定期培训和考核制度。

(对危重病人应积极治疗。

三级医师负责患者的医疗团队正常工作时间负责，非正常工作时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责。

).重大抢救事件应由科主任、医务部或医院领导组织。

(三)主管医师应根据患者病情及时与患者家属(或随行人员)沟通，口头(抢救期间)或书面告知危重者并签字。

(四)在抢救危重病人时，必须严格执行抢救程序和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要准确、清晰，护士执行口头医嘱时必须重复。

在救援过程中，需要边救援边录音，录音时间要具体到分钟。

未能及时记录的，相关医务人员应当在抢救后6小时内如实补记，并予以说明。

(五)急诊室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须做到“固定”，即固定数量、固定位置、固定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维护。

手术分级管理系统(业务分类根据手术过程的复杂程度和手术技术的要求，手术分为四类:四类手术:普通小手术，手术流程简单，技术难度低。

三类手术:各种中型手术，手术流程不复杂，技术难度不大；二类手术:手术程序复杂、手术技术难度大的各类大手术；一类手术:各种手术过程复杂、手术技术难度大的手术。

(外科医生的分类所有外科医生应依法取得执业医师资格，执业地点在我院。

根据其卫生技术资格和所担任的相应职务，规定了外科医生的分类。

居民主治医师副主任医师:(初级副主任医师:担任副主任医师3年内。

(高级副主任医师:担任副主任医师3年以上。

主任医师(三)各级医师的业务范围住院医师:在上级医师的指导下，逐步发展和掌握四类手术。

主治医师:熟练掌握四类手术，并在上级医师指导下逐步开展第二类手术。

初级副主任医师:掌握四种操作，在上级医师指导下逐步开展第一种操作。

资深副主任医师:熟练完成四类手术，在主任医师指导下进行一类手术。

也可以根据实际情况独立完成一些一流的操作，进行新的操作。

主任医师:熟练完成各种手术，特别是新手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目。

(四)运营审批权限正常运行:原则上运行前由部门讨论，部门主任或部门主任授权的副主任批准。

特殊手术:凡下列手术均可视为特殊手术，手术前必须经科室认真讨论，科主任签字，报医务政治部备案，必要时院内会诊或报主管院领导批准。

但在紧急或急症时，为挽救病人生命，主管医师应果断决策，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班报告，不得延误抢救时机。

(手术可能导致毁容或残疾；(同一患者因并发症需要再次手术的；(高危手术；(本单位的新增操作；(无主手术，可能引起或涉及司法纠纷；(手术患者为外宾、华侨、港澳台同胞、特殊人群等。

(外院医师来院参加手术和异地行医，必须按中华人民共和国执业医师法的有关规定办理相关手续。

术前讨论系统(一)对于重大、疑难、致残、重要器官切除和新手术，必须进行术前讨论。

(术前讨论由科主任主持，科室全体医师参加，术者、护士长、责任护士必须参加。

(讨论的内容包括:诊断及其依据；手术指征；操作方式、要点及注意事项；手术可能出现的风险、事故和并发症及其预防措施；手术同意书是否已签字(我院主管医生负责谈话签字)；麻醉方式的选择和手术室的配合要求；术后注意事项，患者的思想状况和要求等。

作业前检查各项准备工作的完成情况。

讨论记录在病历中。

(四)对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂，需要相关科室配合的，应提前2-3天邀请麻醉科及相关科室人员进行会诊，做好充分的术前准备。

检验系统临床科室(开具医嘱、处方或治疗时，核对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

(执行医嘱时进行“三查七对”:排药后检查；服药、注射、处置前检查；服药、注射、处置后检查。

核对床号、姓名、药物名称、剂量、浓度、时间和用法。

(清点药品时和用药前检查质量、标签、有效期和批号。

如果不符合要求，不得使用。

(用药前注意询问是否有过敏史；使用毒、麻、精神类药物时，应反复核对；静脉给药要注意瓶口有无变质、松动、裂缝；在给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

(输血前，必须经两人核对后方可输入；输血时注意观察，确保安全。

手术室病人检查系统(接诊患者时，核对受检者、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称和部位(左右)及其体征、术前用药等。

(手术前，操作者应核对科室、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法和用药情况。

(有关人员应检查无菌包内的灭菌指标和手术器械是否齐全，各种物品的类别、规格、质量是否符合要求。

(任何体腔或深部组织手术，器械护士和巡回护士应严格核对大纱布垫、纱布、纱布卷、器械数量是否与术前数量相符。

经过检查，可以通知外科医生闭合手术切口，以防止异物从体腔中遗漏。

检查药房。