十八项医疗核心制度(XXXX年版).docx
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编号:时间:2021年X月X日这是一条通往书籍之山的道路,学习永无止境页码:第51页,共51页武汉672中西医结合医院十八个核心医疗系统首诊医师负责制三级医师查房系统咨询系统分级护理制度职责和继承制度疑难病例讨论制度危重病人紧急救援系统术前讨论系统死亡病例讨论系统检验系统X.操作安全验证系统十手术分级管理制度十项新技术和新项目准入制度危急值报告系统十病历书写与管理制度十抗菌药物分类管理制度临床用血审核制度十、信息安全管理系统首诊负责制首诊医师或科室是首诊医师和首诊科室,首诊医师负责患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转专业。
1、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和治疗,并认真记录病历。
2、对确诊的患者应积极治疗或提出治疗建议;对诊断不明确的患者应对症治疗,并及时由上级医生或相关科室医生会诊。
3、下班前,首诊医师应向接班医师交接病人,交代清楚病人的病情和注意事项,并做好交接记录。
对于急、危、重病人,首诊医师应积极采取措施,负责实施抢救。
4、如属非专业疾病或跨专业疾病,应组织有关科室会诊或报医院主管部门会诊。
5、危重患者需要检查、住院或转院的,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同;因医院条件有限需要转院的,首诊医生应与转院医院联系,安排好再转院。
6、首诊医师在处理患者特别是急、危、重患者时,有权组织有关人员对患者入院科室的医疗行为进行会诊和决定,任何部门和个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房系统查房分三级进行:主任医师、主治医师、住院医师。
7、重症要有上级医生在入院当天查房;重病人晚上入院后,第二天要有上级医师查房记录,二级医师查房记录,一级医师查房记录。
8、查房前,各级医师应提前查阅相关文献资料,做好充分准备,提高查房质量。
三级医师查房规则(每周1-2次查房,应由二级医师、住院医师、高级医师、护士长及相关人员参加。
(解决疑难病例,审核新入院和危重病人的诊疗方案,决定大手术和特殊检查、新的治疗方案并参与全科会诊。
(抽查医嘱、病历(特别是检查哪一级医师查房和记录书写质量)、护理质量,发现缺陷,纠正错误,指导实践,不断提高医疗水平。
(利用典型和特殊案例进行教学查房,提高教学水平。
(听取医生、护士对医疗护理工作和管理的意见,提出解决问题的方案或建议,提高管理水平。
二级医师查房规定(平均每周查房3次。
一般患者入院后,二级医师首次查房不得超过48小时。
这个病房应该有住院医师,高级医师,实习生,责任护士。
(负责患者分组进行系统查房,确定诊疗方案、手术方法和检查措施,了解病情变化,确定疗效。
治疗措施,必要时夜间查房。
(对于新入院的患者,如果一周后仍诊断不明或治疗效果不好,应重点检查讨论,找出原因。
(疑难危重病例或特殊病例应及时向科主任汇报,并安排上级医师查房。
(对常见病、多发病等典型病例进行每周教学查房,结合实际情况进行系统讲解,不断提高初级医师的专业水平。
(负责修改和指导一级医师书写的各类病历,提高书写水平。
检查病历、病历、诊疗进度、医嘱执行情况和治疗效果,发现问题,纠正错误。
(检查和指导住院医师工作,避免和杜绝医疗差错和事故,签发会诊和特殊检查申请单,审核特殊药品处方和病历首页并签字。
(协助科主任决定病人的入院、转院和转院。
(重视医护人员和患者对医疗、护理、饮食和医院管理的意见,协助护士长做好病房管理工作。
一级医师查房规定(每天至少查房两次,早晚各一次,早晚下班前各一次。
对危重病人、新入院病人、手术病人要重点查房,增加查房次数,发现新的病情变化要及时处理。
(及时向上级医师报告新入院的危重、疑难病例和特殊病例。
(及时修改病历和各种病历、医疗文件等。
(向实习生讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判断、诊疗练习。
(检查当日医疗计划的执行情况?病人的饮食和生活条件,并积极征求病人对医疗、护理和管理的意见。
(做好上级医师查房准备,介绍病情或报告病历。
咨询系统会诊制度是为了加强科室间的医疗协作,提高医疗质量,保障医疗安全;在临床工作中,遇到疑难或危重病例或诊断不明确、怀疑与其他学科有关的病例,一定要及时申请会诊。
顾问应:(详细阅读病历,了解患者病情,亲自对患者进行检查,补充和完善必要的检查;(会诊医师应详细记录会诊意见,提出具体诊疗意见,开具本科医嘱。
会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师所在部门、会诊时间和会诊医师签名等。
(必须充分尊重患者的知情权。
需患者自费或部分自费的药品或医用材料及特殊用法,必须在会诊意见记录中注明,并告知患者及其授权代理人履行签字手续;(遇疑难病例、诊断不清或处理困难时,请本科上级医师及时协助会诊;(在会诊过程中,应严格执行诊疗规范;(严禁咨询者不亲自查看患者电话咨询情况。
院内会诊:分为部门内会诊、部门间会诊(包括门诊会诊和病房会诊(普通)、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和远程会诊。
(科内会诊:凡本科室有难度或对科研教学有意义的病例,均可由主治医师提出,由主任医师或科主任召集本科室相关医疗技术人员参加。
报告病例和分析诊疗情况,同时做好准确完整的会诊记录。
(跨科室会诊:门诊会诊:根据病情,如需会诊其他科室或转专科门诊,主治医师须记录患者病史及体征、初步诊断、会诊目的等。
在门诊病历里。
会诊医生应在门诊病历中详细记录会诊意见,同时签署全名;本科疾病由会诊医生处理,不属于本科的患者可转请科室或其他相关科室会诊。
病房会诊(一般):邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征,申请科室必须提供简要病史、体格检查和必要的辅助检查结果,明确会诊目的和要求,会诊时必须有主治医生陪同,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,并对邀请医生表示尊重。
邀请会诊科室应根据申请科室的要求,根据病情指定具有一定临床经验、一定专业理论和技术操作能力、责任心强、态度认真的主治医师或副主任医师(或高级住院医师)在48小时内完成会诊。
为保证会诊质量,达到预期会诊目的和医疗安全,科室不得派住院医师承担会诊任务(急诊会诊除外)。
咨询者要本着对患者充分负责的精神和实事求是的科学态度,认真咨询和随访。
如遇疑难问题或复杂病例,请上级医师立即协助会诊,尽快提出具体意见,并书写会诊记录。
对待病人不要三心二意,更不要推诿责任耽误治疗。
(急诊会诊:对于本科室难以处理,需要其他科室协助的急、危、重症患者,由主治医师或主治医师申请急诊会诊,同时向本科室上级医师报告,并在申请表上注明“急”字。
特殊情况下,可以电话邀请。
顾问应记录到分钟。
如遇疑难问题或复杂案件?应立即请上级医生协助会诊,及时做出诊疗意见。
医生必须到场配合会诊和抢救工作。
(院内大会诊:危重病例、E类病例、疑难病例、特殊病例需要院内大会诊者?科室向医务科申请赶山,医务科负责了解专家并主持讨论?科室负责将病历摘要送达参加会诊和讨论的专家;邀请咨询部主任或副主任参加咨询讨论。
分级护理制度住院病人分为、类护理和特殊护理四种,由医生根据病情决定,下达医嘱。
特别护理(疾病基础:随时需要抢救和监护的危重病人。
病情复杂的大手术或新开展的大手术,如器官移植。
各种严重外伤和大面积烧伤。
(护理要求:密切观察患者病情变化,监测生命体征。
根据医嘱,正确实施治疗和给药措施。
按照医嘱,准确计量进出量。
根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等,落实安全措施。
保持患者舒适的功能性姿势。
实施床边交接。
一流的护理(疾病基础:重病、危重、各种大手术后,以及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾衰竭、休克和极度虚弱。
瘫痪、惊厥、子痫、早产儿、癌症治疗期。
(护理要求:每小时巡视病人,观察病人的病情变化、根据医嘱,正确实施治疗和给药措施。
根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等,落实安全措施。
提供护理相关的健康指导。
二级护理(疾病基础:急性期症状消失,特殊复杂手术及大手术后病情稳定,进行骨牵引,人仍需石膏卧床,生活不能自理。
老弱病残者不宜过于活跃。
一般手术后或轻度先兆子痫。
(护理要求:每2小时巡视患者,观察患者病情变化。
根据病人的情况,测量生命体征。
根据医嘱,正确实施治疗和给药措施。
根据患者的病情,正确实施护理措施和安全措施。
提供护理相关的健康指导。
三级护理(疾病基础:症状较轻、一般慢性病、术前检查准备阶段、正常孕妇等。
各种疾病康复中或即将出院的病人。
你可以下床照顾自己。
(护理要求:每3小时巡视一次病人,观察病人的病情变化。
根据病人的情况,测量生命体征。
提供护理相关的健康指导。
医师职责和继任制度各科室在非办公时间和节假日应有医生值班,根据科室大小和床位数可单独值班或联合值班。
值班医生每天下班前要到科室,接受各级医生布置的医疗工作,交接班时巡视病房,对危重病人进行床边交接。
下班前,各科医生应在交班本上记录新入院病人、危重病人、手术病人和需要特别观察的病人的病情及处理事项,并做好口头交接班。
值班医师负责临时医疗工作和病人病情变化的临时处理,及时检查急诊室收治的病人,书写病历,给予必要的医疗处理,参加急诊手术。
当值班医生有疑难问题时,应及时向上级医生请教。
值班医生晚上必须留在值班室,不得擅自离开。
护理人员邀见病人时,应立即去巡视。
如因公必须离开,必须向值班护士说明去向和联系方式。
值班医师应在每日病房交接班晨会上向主治医师及病房全体工作人员汇报患者情况,并向主治医师明确危重患者情况及需处理的工作。
值班医生每天需要填写交接班记录,重点是危重病人的病情和治疗措施,以及新入院病人的情况,急诊入院病人的检查和治疗,手术病人的情况,死亡病人的抢救以及接班医生的所有事项。
药剂科、检验科、放射科、超声科、心电图科等科室应根据情况安排值班,坚守岗位,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好记录。
疑难病例讨论制度疑难病例:入院两周,诊断不明确;住院期间实验室或其他辅助检查的重要发现会导致诊疗方案发生变化;治疗效果不好;医院感染者;高难度大手术。
危急情况:情况危急或突然变化的人。
科室进行讨论,讨论会应由科主任或副主任主持,病房医师应参加。
讨论前由主管住院医师或进修医师负责收集病例资料,住院医师报告病史,介绍病情和诊疗过程;主治医师应报告病史,分析病情,提出讨论目的。
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