十八项医疗核心制度(最新).docx

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编号:时间:2021年X月X日这是一条通往书籍之山的道路，学习永无止境页码:第61页共61页十八个核心系统目录首诊负责制2三级医师查房系统2疑难危重病例讨论制度2咨询系统2危重病人抢救系统2外科分级管理系统2术前讨论系统2手术安全验证系统2检查系统2死亡病例讨论系统2病历书写基本规范与管理制度2。

1、十值班和交接班制度2十种新的医疗技术准入制度2临床用血审核制度2十级护理系统2危急值报告系统2抗菌药物分类管理制度2页十、信息安全管理系统2首诊负责制首诊医生或科室就是首诊医生和首诊科室。

2、首诊医生负责病人的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转院，认真书写医疗文书。

3、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和治疗，并认真记录病历。

4、对确诊的患者应积极治疗或提出治疗建议；对病情危重或诊断不明确的患者，应对症处理，并及时请示上级医生或相关科室。

5、下班前，首诊医师应向接班医师交接病人，交代清楚病人的病情和注意事项，并做好交接记录。

对于急、危、重病人，首诊医师应积极采取措施，负责实施抢救。

如属非专业疾病或跨专业疾病，应组织有关科室会诊或报医务科会诊。

危重病人需要检查住院的，首诊医生应当陪同或者安排医务人员陪同。

邀请会诊的科室医生必须按时会诊，执行院内会诊制度。

会诊意见必须书面向邀请的科室医生说明。

6、当两个科室的医生意见不一致时，必须向本科上级医生请示，直至本科主任。

7、如双方仍不能达成一致，首诊医师应负责处理并上报医务科或总值班长协调解决，不得推诿。

8、多发伤或涉及多个科室的危重患者的紧急抢救在明确由哪个科室负责人负责之前，各相关科室应落实危重患者紧急抢救制度，协调紧急抢救，不得推诿和擅自离开。

各科室要相应处理，及时做好病历。

首诊医生应首先对需要紧急抢救的患者进行抢救，同时患者陪护人员应办理挂号和交费手续，不得以强调未办理挂号和交费手续为由延误抢救时机。

在病人病情稳定之前，初诊医生不宜转院。

由于医院床位、设备和技术条件的限制，由具有副主任或科主任或副主任以上专业技术资格的医生亲自检查病情，决定是否可以转院。

对需要转院但允许转院的患者，责任医生应与急诊科协调联系120指挥中心，按照120患者转院相关规定进行转院，并记录病情。

急诊科以“共管”的形式严格限制跨学科、跨专科的患者管理。

预检分诊时，应根据患者主诉和病情轻重，优先安排患者就诊，以一个科室为主管理患者，其他科室以会诊形式协助诊治。

如果分不清主次，首诊科室全责，其他相关科室会诊。

十对符合重症医学科继续治疗条件的患者，应及时与重症医学科联系，办理相关转院事宜。

凡不执行上述规定或在接诊、诊疗、抢救病人或转院过程中推诿病人的，要追究首诊医生、当事人及有关部门的责任。

三级医师查房系统主任、主任医师(含副主任医师)每周巡视一到两次。

主治医师、住院医师或进修医师、实习医师及相关人员应参加，重点是审查和决定急、重、疑难病人和新入院病人的诊疗方案；决定重大手术和特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；检查医嘱和病情的书写质量；结合临床病例考核住院医师和实习医师对“三基”的掌握情况，开展必要的教学工作；分析病例，讲解重点疾病新进展，听取医生护士对医疗护理的意见。

主治医师住院医师、进修医生和实习生应参加每日查房。

对分管病人进行系统查房，包括:系统了解分管病人的变化，进行全面体检，检查医嘱执行情况和治疗效果，特别是重点检查新入院、手术前后、病情危重、诊断不清、治疗效果差的病人；听取和指导住院医师和其他主治医师的分析和诊疗方案；决定普通外科手术和必要的检查和治疗；决定出院，转专业，咨询；有计划地检查住院病历书写质量和医嘱，纠正错误和不准确的记录；倾听患者对医护人员的意见。

居民每天至少应在上午和下午巡视一次。

对危重、疑难、未确诊、新入院、术后患者进行系统巡视，检查分管患者整体情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医生检查病人；积极向上级医生报告所收治患者的病情、诊断和治疗情况；查看检测报告，分析检测结果，提出进一步的检查和处理建议；检查当日医嘱执行情况；书写特殊检查单和第二天早上的临时检查单；了解病人的饮食情况，征求病人对治疗、护理和生活的意见。

对危重病人，住院医师要随时观察病情变化，及时处理。

必要时，他们应请主治医师、科主任和主任医师临时检查病人。

上级医师查房时，下级医师要做好准备，如病历、影像资料等检查、检查报告及所需检查设备。

接受治疗的住院医师应报告简要病历、现状并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况进行必要的检查和病情分析，并作出明确指示。

每次查房后，应将查房情况、患者的生命体征、主要阳性体征及其变化，以及鉴别阴性体征、进一步治疗的分析和建议及时记录在病程记录中，并由上级医师签字。

节假日查房:节假日期间，病房内应安排值班人员。

每个医疗组每天至少保证一名以上住院医师查房，值班住院医师每天查房，注意危重病人的变化，及时与上级医师保持联系。

查房时，各级人员应合理站立，查房医生应在病人右侧查体。

主任医师(主治医师或住院医师、进修生、实习生)站在查房医师对面，医师记录员位于查房医师外，其他人员站在病床周围。

各级医生要站直，不要靠在上面。

查房的时候要认真。

所有参与者应关闭手机或将其调至静音。

任何人都不要互相交头接耳或搞小动作，以保证查房的严肃性和质量。

进出病房应按年资或职称，以保证查房顺序。

医院领导和职能部门负责人要有计划、有目的地定期参加各科查房，检查和了解患者的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房，完善反馈记录。

疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论适用于以下情况:入院后一周以上诊断不明或疗效不佳的病例；住院期间相关检查的重要发现可能导致诊疗方案发生重大变化的；病情复杂、困难，或在我院本地区首次发现的罕见疾病；危重病例或需要多专业协作的病例以及本部门认为必须讨论的其他病例。

讨论应由各医疗组提出或由科主任指定，由科主任或医疗组长主持，本科(组)医师、护士长、责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加。

特殊情况下，也可邀请职能部门人员和医院领导参加或由医院组织全院讨论。

讨论前，负责管理的住院医师将相关医疗资料收集完整，必要时提前整理病例资料，提交给与会人员；讨论中，医学博士简单介绍了病史、病情和诊疗过程；主治医师和副主任医师应详细分析病情，提出本次讨论的目的和重点难点、疑点；与会人员充分发表了对案件的意见和建议；最后主持人总结并确定进一步的诊疗方案。

讨论由管理医生记录和登记。

讨论情况应记录在病历(必须由讨论主持人审阅、修改并签字)和疑难危重病例讨论登记本上。

咨询系统临床科室邀请外院专家会诊的相关规定如遇本院无法解决或因本院无相应学科，或患者及家属要求院外会诊的疑难病例，可邀请院外专家会诊。

治疗科向患者说明会诊费用，在征得患者(或家属)同意并签字后，非手术患者到医务科填写海阳市人民医院邀请专家会诊申请表，手术患者填写特殊手术报告审批表，由科主任签字后提交医务科审批。

医务科或科室自行联系相关医院进行会诊，会诊由申请科主任主持，并安排陪同会诊人员，主管医师报告病史，做好会诊记录。

必要时，分管院长和医务主任参加。

院内会诊的相关规定非急诊院内会诊，由申请科室填写院内会诊申请表；并将申请表送到被请求部门，并完成交接登记手续。

要求会诊的科室，在收到住院会诊申请表后，将安排高级职称及以上医师在申请科室24小时完成会诊。

在院内组织大型会诊时，申请会诊的科室必须提前一天向医务科提交院内大型会诊申请表(急诊会诊除外)，并指定会诊主持人(主持人必须是副高以上医师或主任)。

医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请部门，申请部门提前将医院会诊申请表送达受邀专家，以便受邀专家了解病情。

组织咨询的部门必须提前做好咨询准备；被邀请的咨询专家必须按时到达咨询现场，认真负责地完成咨询工作。

如需紧急会诊，应在“会诊申请表”上注明“紧急”，必要时电话通知。

被咨询的部门必须在10分钟内派专业人员到申请部门咨询。

特殊情况下，值班医生可先处理，根据实际情况请示上级医生或上级医生随后到达现场处理。

在会诊过程中，申请科室负责医生应主动介绍患者情况，全程陪同会诊。

咨询方应及时出具可行性咨询意见，并填写“咨询记录表”。

如果会诊医生对患者的诊疗有困难，应主动请本专业的上级医生指导会诊。

同理，请同一个科室的医生会诊，如果之前的会诊医生未能解决问题，原则上邀请的科室要再派一个级别更高的医生会诊。

在急诊会诊过程中，如发现需要其他专业人员会诊，首诊科室负责医生负责继续要求会诊，第一批会诊医生会同其他人员共同组织会诊。

在会诊过程中，如果患者病情危重或发生意外，会诊医生必须配合首诊科室进行抢救。

关于邀请本院医生外出会诊的相关规定必须严格遵守卫生部医师会诊管理暂行规定。

外出会诊医师应向医务部提供加盖会诊医院公章的书面会诊邀请函或直接向医务部提供加盖公章的书面会诊邀请函。

如遇紧急会诊，请求会诊的医院应直接电话联系医务科。

医务处批准后(必要时请示分管院长)，可先进行会诊，但事后必须办理书面手续。

医务科接到会诊邀请后，在不影响单位正常业务工作和保证医疗安全的情况下，安排医生外出会诊。

如会诊影响本单位正常业务工作但有特殊需要，应经院长批准。

如果不能派出咨询师，医务科会及时通知被邀请的医院。

会诊医师应当是具有相应资质及以上职称的医师，外出手术医师实施的手术不得超过手术分级管理制度的规定。

会诊医生应详细了解患者的病情，亲自对患者进行检查，并完成相应的会诊工作。

会诊过程中，医师发现难以胜任会诊的，应当及时、如实告知受邀医疗机构并终止会诊。

医师在会诊过程中，发现被邀请医疗机构的技术力量、设备设施不适合救治患者，或者会诊质量和安全难以保证的，应当建议患者转往其他具备救治条件的医疗机构。

医师在外出会诊过程中应严格执行相关健康管理法律、法规、规章、规范和常规。

发生医疗事故争议时，被邀请的医疗机构应当按照有关法律法规处理。

外出医师会诊后返回单位，应立即向所在科室负责人报告会诊情况，并在2个工作日内向医务处报告会诊情况。

医务处应建立医师出诊管理档案，并将出诊情况与其年度考核相结合。

咨询费按照每例300-400元收取，咨询费归咨询者所有。

未经允许到其他医院会诊(坐诊)的医生，无论是否在岗，每次都按旷工一天处罚。

一经查实，记入医师考核档案，经教育仍不改正者，将依法给予行政处分或纪律处分。

任何医疗纠纷、差错、事故、交通事故、人身伤害等。

因私自外出会诊所产生的费用由个人承担。

危重病人抢救系统危重病人的抢救工作一般由科主任和主任医师组织和主持。

在科主任或主任医师(副)不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或主任医师(副)或本科听力人员。

护士长要好好照顾。