十八项医疗核心制度[1].docx

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18个医疗核心系统的公式:会接受新病人，首诊检查急，手术情况危急时，难以保障药物安全。

1、18项医疗核心制度的内容包括医疗机构及其医务人员在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要基础性作用的一系列制度。

2、十八项核心医疗制度，包括首诊制度、三级查房制度、危重患者紧急抢救制度、术前讨论制度、信息安全管理制度等。

3、会诊制度:医疗会诊包括:急诊会诊、科室内会诊、科室间会诊、院内会诊、院外会诊等。

4、编号:时间:2021年X月X日这是一条通往书籍之山的道路，学习永无止境页码:第40页，共40页十八个核心医疗系统首诊负责制；三级医师查房制度；疑难病例讨论制度；咨询系统；危重病人抢救制度；手术分级管理制度；术前讨论制度；检查系统；轮班制；临床用血管理制度；死亡病例讨论制度；病历书写的基本规范和管理制度；分级护理制度；医疗技术准入制度；医患沟通系统；转移系统；特殊诊疗告知制度；手术安全验证系统首诊负责制对于已登记的患者，首诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师负责患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转院和传染病报告。

5、首诊医师必须详细询问病史和体格检查，进行必要的辅助检查和初步治疗，并认真记录病历。

6、对确诊的患者应积极治疗或提出治疗建议；对于诊断不明确的患者，在对症治疗的同时，请及时咨询上级医生或相关科室的医生。

7、首诊医生下班时，将病人移交给接班人，交代清楚病人的病情和注意事项，并做好交接记录。

对于急、危、重病人，首诊医师应积极采取措施，负责实施抢救。

8、如属非专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任会诊治疗，必要时报医务科与相关科室会诊，收治或转送相应科室抢救治疗。

危重患者需要检查、住院或转院的，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同；因我院条件限制确需转院的，由首诊医师与转院医院联系并安排，再由科主任向医务处申请批准，并征求业务副院长同意后，方可转院。

首诊医师在处理患者特别是急、危、重患者时，有权组织有关人员对患者入院科室的医疗行为进行会诊和决定，任何部门和个人不得以任何理由推诿或拒绝。

医务处负责首诊负责制的监督，发现问题及时处理和报告。

三级医师查房系统建立我院三级医师诊疗制度，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师、住院医师三级医师查房制度。

主任医师(副主任医师)或主治医师应参加查房，住院医师及相关人员应参加。

主任医师(副主任医师)每周查房两次；主治医师每天查房一次。

住院医师在第一医院负责24小时病人，早晚查房，休息时间晚上的查房一般由夜班医生完成。

对危重病人，住院医师要随时观察病情变化，及时处理。

必要时，他们可邀请主治医师和主任医师(副主任医师)来院查房，指导诊疗。

对新入院的患者，住院医师应在入院后8小时内对患者进行检查，主治医师应在48小时内对患者进行检查并提出治疗意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内对患者进行检查并对患者的诊断、治疗和处置给予指导。

查房前做好充分准备，如病历、x光片、相关检查报告、所需检查设备等。

查房时，住院医师应报告病历摘要、当前病情、实验室检查结果，并提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况进行必要的检查，提出诊疗意见，并作出明确指示。

节假日有危重病人时，必须有副主任医师查房。

回合内容:(住院医师查房要求对危重、疑难、待诊、新入院、手术后的患者进行检查，同时对一般患者进行检查；查看检验报告，分析检验结果，提出进一步检查或处理的建议；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱和次日上午特殊检查的医嘱；询问和检查病人的饮食；主动征求患者对医疗和饮食的意见。

(主治医师查房时，要求对分管患者进行系统查房。

特别是重点对新入院、病情危重、诊断不明、治疗效果差的患者进行检查和讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听病人的陈述；查病历；了解患者病情变化，征求对医疗、护理、饮食等方面的意见；检查医嘱执行情况和治疗效果。

(主任医师(副主任医师)查房，解决疑难病例问题；审核新入院和危重患者的诊疗方案；决定重大手术和特殊检查治疗；检查医嘱、病历、医疗护理质量；听取医生和护士对诊疗护理的意见；开展必要的教学工作；决定让病人出院并将他们转移到其他医院。

疑难病例讨论制度凡三天内诊断不明确的危重病人，经科主任(副主任)医师住院七天仍未明确诊断的疑难、特殊病例，或治疗效果差、病情重或特殊者，均应讨论。

科室讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加讨论，尽快作出诊断，提出治疗方案。

院内讨论由主管患者的科室主任主持，医务科派人参加并负责通知相关科室主治医师及以上参加。

主管医师要提前做好准备，整理完善相关资料，撰写病例总结，准备发言，并向参加讨论的相关科室医师提交纸质病例总结。

主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录在疑难病例讨论记录本上。

记录的内容包括:讨论日期、主持人和与会人员的专业技术职务、病情报告和讨论目的、与会人员发言、讨论意见等。

，并在课程记录中记录明确或结论性的意见。

讨论疑难病例、危重病例、手术病例、有严重并发症的病例或有科研、教学价值的病例。

讨论由系主任组织和召集。

讨论时，主管医师应报告病历、诊疗情况、讨论目的，同时做好准确完整的讨论记录。

通过广泛讨论，明确了诊疗意见和特殊注意事项。

提高部门人员的专业水平。

2咨询系统会诊是指患者住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助的过程。

会诊包括:急诊会诊、跨科室会诊、院内会诊、院外会诊等。

急诊会诊:凡病情危重需要会诊的，应填写带“急”字的会诊单(注明时间，具体到分、秒)，并致电被邀科室。

邀请的科室医生应在接到会诊通知后10分钟内到位。

急诊会诊值班医生可以担任，但二线班要在本科室有危重病人时担任急诊会诊。

会诊医生在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

跨科室会诊:如果患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助，则需要在三天内进行跨科室会诊。

由主治医师提出并经上级医师同意，填写会诊申请单和会诊通知单，会诊申请单须经科主任或副主任医师以上审核签字。

各科室应建立会诊通知回执登记簿，邀请科室值班医师负责接收会诊通知，并在邀请科室会诊通知回执登记簿上签字，通知会诊医师在48小时内完成会诊，会诊医师应及时提出诊疗意见并填写会诊记录。

因病需要复诊的，邀请科室应主动前往复诊。

在一些特殊专科会诊时，本科医护人员可以陪同患者或自行前往专科进行会诊。

院内会诊:对病情疑难复杂、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或部分特殊患者，应进行全院会诊。

全院会诊由科主任提出，报医务处批准并确定会诊时间。

会诊科室应提前将会诊病例的病情总结、会诊目的及拟邀请人员报医务科，并通知相关科室人员参加。

会诊科室的病例主任医师必须向参与讨论的其他科室的会诊医生提交一份纸质病例情况。

会诊一般由申请会诊的科室主任主持，必要时邀请业务副院长参加，以统一和明确诊疗意见。

主管医师应认真记录会诊情况，并将会诊意见汇总记入病程记录。

外院来医院会诊:(医院解决不了的疑难病例，可以邀请其他医院的专家来院会诊。

由科主任提出申请，负责患者的主治医师填写书面报告(包括病情总结、会诊目的、邀请的医院和专家)，科主任签字后送医务处，医务处会联系相关医院。

会诊由相关科室主任主持，医务科派人参加，必要时业务副院长参加。

特殊情况下，经医务处和主管院长批准，患者可陪同病历到外院就诊。

(邀请其他医院的医生来我院会诊、手术，邀请科室原则上通过医务科联系被邀请医院的医务科。

科室自行联系时，必须报医务科备案，邀请的医生必须具备相应的专业资质。

需要手术的，术前要来医院检查病人情况，必要时参与术前讨论。

他们的诊断和治疗意见应记录并由外科医生或科主任签字。

危重抢救的急诊会诊可直接报医务处和主管院长批准后实施。

院外咨询:(邀请我院医生外出会诊(含手术)，应向我院医务科出具对方医疗机构的邀请函(若以电话或电子邮件方式提出会诊邀请，应及时办理书面手续)，在非正常工作时间与总值班员联系。

内容包括拟会诊患者的病历摘要、拟邀请的专家姓名、会诊目的、原因、时间、费用等。

如有必要，信息应直接与拟邀请的专家沟通。

(医务科接到外院会诊邀请后，安排相关科室副主任医师以上人员前往外院会诊。

外出会诊前后，会诊医师应在医务处办理相关手续。

(各部门或个人未经批准不得外出会诊、手术或会诊。

危重病人抢救系统各科室必须根据专业要求制定常见急危重症抢救的技术流程和规范、重大传染病和突发公共卫生事件的应急预案，并建立定期培训和考核制度。

对危重病人应积极治疗。

负责患者的三级医师医疗团队正常工作时间负责，非正常工作时间或特殊情况(如负责手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责。

).重大抢救事件应由科主任、医务处或医院领导组织。

主管医师应根据患者病情与患者家属(或随行人员)沟通，口头(抢救中)或书面告知其病情危重并签字。

抢救危重病人时，必须严格执行抢救程序和方案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要准确、清晰，护士执行口头医嘱时必须重复。

在救援过程中，需要边救援边录音，录音时间要具体到分钟。

未能及时记录的，相关医务人员应当在抢救后6小时内如实补记，并予以说明。

急诊室应有完善的制度、齐全的设备和良好的性能。

急救用品必须做到“固定”，即固定数量、固定位置、固定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维护。

病情突然变化的危重患者应及时致电医务科或总值班人员，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交患者家属和医务科，另一份贴在病历上，并及时向患者家属或单位说明病情及预后，以取得家属或单位的配合，避免医疗隐患。

手术分级管理系统通则(各科室要组织全科医生认真学习各级医师的操作范围和医院分级管理办法，根据科室各级人员的技术状况，科学界定各级人员的操作范围。

(各部门根据员工的晋升和个人技术水平，定期调整操作范围。

本办法所称手术范围是指在卫生行政部门批准的诊疗科目中开展的手术。

(各部门要严格监督各级医师手术范围要求的落实情况，任何部门和个人不得擅自开展相应范围以外的手术治疗活动。

特殊情况下(如:紧急情况、不得生病等。

)，医师可以进行与其职务和水平不相称的手术，但应及时向上级医师报告，给予指导或协助诊治。

外科分类根据手术过程的复杂程度和对手术技术的要求，手术分为以下几类:四类手术:各种手术过程复杂、手术技术难度大的手术。

三类手术:各种手术过程复杂、手术技术难度大的大手术。

类手术:各种中型手术，手术过程不复杂，技术难度不大。

类手术:常见的小手术，手术过程简单，手术难度低。

注:根据其技术复杂性，微创或血管内手术包括在每个分类的手术中。

各级医生的业务范围主任医师:按“各专业手术分类”完成一类手术，但应重点提高四类手术的质量和水平，特别是新开展或引进的手术或重大探索性科研项目。

(副主任医师:按各专业手术分类完成第一类手术，但注意第三类手术质量和水平的提高。

主治医师:根据各专业操作分类参与二类操作，担任助手；可以完成一类操作。

(住院医师:按各专业作业分类表参加二类作业，并担任助理；可以完成一类操作。

助理医师(治疗师):参加一类手术，按各专业手术分类做助理。

考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高级医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师指导下完成一流手术。

对于没有主任医师的专业，科室可以根据副主任医师的技术水平，选择一名能够完成主任医师操作范围的副主任医师承担主任医师的工作；如果不能选择，就不能进行这种超范围的操作。

手术批准权。