十四项核心制度(口腔质控版).docx

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编号:时间:2021年X月X日这是一条通往书籍之山的道路，学习永无止境页码:第31页，共31页十四个核心系统首诊负责制2三级医师查房系统3疑难病例讨论系统5术前病例讨论系统6死亡病例讨论系统6危重病人抢救系统6咨询系统7检查系统11病历书写规范与管理制度14移交系统17医疗技术准入制度18十手术分级管理制度23十医患沟通系统25十临床输血管理制度26首诊负责制首诊负责制是指首诊医师(首诊医师)负责患者尤其是急危重症患者的检查、诊断、治疗、转专业、转院等工作。

1、首诊医师除按要求详细记录病史、体格检查和实验室检查外，对确诊患者应积极治疗或接受住院治疗；对于诊断不明确的患者，应对症治疗，并请及时咨询上级或请相关科室医生。

诊断明确后，要转相关科室治疗。

对已确诊需要住院治疗的急、危、重症患者，必须及时入院。

因本院条件确需转院的，实行转院制度。

2、4遇有危重病人需要抢救时，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师和科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。

3、5对已收治的需要会诊和转诊的患者，首诊医师应写好病历并核对无误后，再到相关科室进行会诊和治疗。

4、急诊病人，特别是危重病人，应由医生亲自或指定护士护送，并办理交接手续。

5、医务处应对全院首诊制度的执行情况进行监控，发现问题及时报告和处理。

6、急诊患者由分诊鉴定台护士签字，首诊医师记录病程，完善相关检查，给予积极治疗。

7、如果确实属于其他部门的，请及时咨询相关部门，转专业直到咨询部门签字接受意见。

8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失的，由当事人承担责任。

三级医师查房系统科主任、教授(副教授)查房制度。

1每周查房1-2次，由主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长及相关人员参加；逢年过节，副教授以上职称的医生必须坚持查房。

解决疑难病例，审核新入院和危重病人的诊疗方案，决定大手术和特殊检查，新的治疗方法并参与一般会诊。

3抽查医嘱、病历和护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

利用典型和特殊案例进行教学查房，提高教学水平。

听取医生、护士对医疗、护理工作和管理的意见，提出解决问题的方案或建议，以提高管理水平。

主治医师查房制度每日查房时，应有病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、护士参加。

对分管病人进行系统查房，确定诊断、治疗方案、手术方式和进一步检查措施，了解病情变化，评估疗效。

危重病人应随时检查，重点查房。

如有总住院医师或住院医师邀请，应随叫随到，提出有效可行的治疗措施，必要时进行夜巡。

4新患者必须讨论，对诊断不明或治疗效果不佳的病例应重点检查讨论，找出原因。

疑难危重病例或特殊病例，应及时向科主任报告并安排教授查房。

对常见病、多发病等典型病例进行每周教学查房，结合实际情况进行系统讲解，不断提高初级医师的专业水平。

7系统检查病历和各种病历，详细了解诊疗进展和医嘱执行情况，密切观察治疗效果等。

，并及时发现和处理问题。

检查总住院医师、住院医师和进修医师的医嘱，避免和杜绝医疗差错和事故的发生，开具会诊单、特殊检查申请单和特殊药物处方，检查病历首页并签字。

决定病人的出院、转院、转院等事宜。

重视医护人员和患者对医疗、护理、饮食和医院管理的意见，协助护士长做好病房管理工作。

3次住院医师查房制度每天至少为负责的病人巡视一次。

一般要求上午和下午下班前查房一次，晚上查房一次。

对危重病人、新入院病人、手术病人要重点查房，增加查房次数，发现病情变化及时处理。

及时向上级医生报告新入院的危重和疑难病例及特殊病例。

及时修改病历和实习生书写的各种病历，审核签发实习生处方和化验单，及时落实会诊意见并分析各种检查结果的临床意义。

向实习生讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术程序、疗效判断和医疗操作要点。

检查医嘱的执行情况，病人的饮食和生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理的意见。

为上级医生查房做准备，介绍病情或报告病例。

疑难病例讨论制度遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真讨论分析，争取尽快明确诊断，提出治疗方案。

入院后2周未确诊或治疗有困难的患者，应由副主任医师讨论并提出诊治意见。

对诊断有争议或治疗有困难的患者，可提交医务处进行会诊或全院病例讨论，确定诊疗措施。

术前病例讨论系统对于重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。

由科主任或主治医师主持，由外科医生、麻醉医生、护士及相关人员参加。

制定手术方案，术后观察和护理要求。

讨论情况详细记录在病历中。

普外科也需要相应的术前病例讨论。

死亡病例讨论系统所有死亡病例应在患者死亡后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。

尸检病人的病例讨论已在尸检病理报告后进行，但一般不超过两周。

死亡病例讨论由科主任主持，有医护及相关人员参加，必要时医务处会派人参加。

死亡病例的讨论必须记录在专门的笔记本上，总结要记录在病历中。

在讨论死亡案例时，必须澄清以下问题:(死亡原因。

(诊断是否正确。

(治疗和护理是否恰当、及时。

(从中吸取了哪些教训。

(未来努力的方向。

危重病人抢救系统危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织。

所有救援人员应服从指挥，严肃认真，互相配合。

在诊断、治疗、技术操作等方面遇到困难时。

在抢救工作中，要及时向上级医生或院领导请示，迅速解决。

所有救援工作必须准确、清晰、完整地记录，执行时间必须准确记录。

3医护人员要密切配合，口腔医嘱护士要复述，确认无误后才能执行。

4各种急救药品的安瓿、输液和输血的空瓶应集中放置，以便正确检查。

抢救物品使用后应及时放回原处，及时清理补充，并保持整洁。

6新入院或病情突然变化的危重病人应及时致电医务处或总值班员，填写病危通知书一式三份，分别交给病人家属和医务处，另一份贴在病历上。

危重病人抢救结果，应电话报告医务处和科主任。

咨询系统所有疑难病例应及时申请相关部门会诊。

申请咨询者，要做好必要的准备，如化验、x光等相关材料，并填写咨询申请表。

1次部门内协商本科有难度或对科研教学有意义的病例，由主治医师提出，由主任医师或科主任召集本科相关医务人员参与会诊讨论，进一步明确诊断，统一诊疗意见。

会诊时，主诊医生报告病历，分析诊疗情况，同时准确完整记录会诊情况。

部门间协商1次门诊咨询根据病情需要到其他科室会诊或转专科门诊的，必须由具有本科门诊资深经验的医生审核签字，患者持诊断卡和门诊病历直接到邀请科室会诊。

会诊医生应在诊断卡或门诊病历上详细记录会诊意见，同时签署全名；本科疾病由会诊医生处理，不属于本科诊疗范围的患者要转专业，请到科室或请其他相关科室会诊。

病房2咨询院内内科科室间的会诊申请必须经本科主治医师以上医师批准，并坚持同级对同级的原则。

咨询师要求总住院医师以上为医生。

咨询师接到咨询通知后，应签收并注明时间，24小时内前往咨询。

如果有解决不了的困难，请本科的上级医生配合。

申请会诊的科室必须提供简要病史、体格检查、必要的辅助检查结果及初步诊断和会诊的目的和要求，并在会诊单上认真填写上述信息，由主治医师签字后送会诊科室。

被邀请科室的会诊医生会诊时，患者的主管应始终由主治医师陪同，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时对会诊医生表示尊重。

会诊医生应本着对病人充分负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并在病历会诊单上详细记录检查结果、诊断和治疗意见。

如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医生协助会诊，尽快制定诊疗方案并提出具体意见。

对待患者不要三心二意，更不要推诿责任，耽误治疗。

最晚在上班前一小时申请咨询(紧急情况除外)。

3紧急咨询急诊科值班医师对本科难以处理、急需其他科室协助的急、危、重患者申请急诊会诊，并在申请表上注明“急”字。

或直接电话通知和邀请。

咨询师必须在10分钟内到达申请部门进行咨询。

会诊期间，申请医生必须全程陪同，并配合会诊和抢救工作。

4院内咨询疑难病例需要多个科室会诊时，由科主任提出，经医务处同意，由相关医生邀请参加。

一般应提前1-2天将病情概要、咨询目的及邀请的咨询者上报医务室。

医务处确定会诊时间，并通知相关科室和人员。

会诊由申请科主任主持，医务处参加，必要时由主管医疗的医务副院长参加。

主治医师会汇报病历，主治医师会做详细的会诊记录，认真执行会诊确定的诊疗方案。

5院外咨询对于我院无法解决的疑难病例，可邀请其他医院的专家来我院会诊。

由科主任提出申请，负责患者的主治医师填写书面申请，内容包括简要病史、体格检查、必要的辅助检查结果、初步诊断和会诊的目的和要求。

科主任签字送医务处，经医务处审核后报分管医疗的医务副院长审批。

通过医务室联系相关医院，确定会诊时间，负责安排接待。

会诊由科主任、医务处主任或医务科副院长主持。

主治医师汇报病情，主治医师做详细的会诊记录。

需要转外院会诊的，由本科室主任审核签字，医务处批准，持介绍信前往会诊。

带着所有相关医疗资料外出会诊，并明确会诊目的和要求。

院外咨询也可采取电话咨询或书面咨询的形式，其程序与之前相同。

6外出咨询外院指定我院医生会诊时，须提供单位(医务室)介绍信。

经我院医务处同意，办理会诊手续后方可外出会诊。

否则由此产生的医疗纠纷或交通事故由医生本人承担。

外院邀请我院会诊时，还需提供单位(医务处)的推荐信。

经我院医务处同意，医务处将根据申请会诊医院的要求，派出具有专业知识和丰富临床经验的专家参加会诊。

专家会诊时，要耐心听取病情汇报，认真检查患者，科学实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并上报医务处。

如遇疑难问题或复杂情况，立即向医务处进一步报告。