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编号:时间:2021年X月X日学海无涯，苦无舟页码:第14页共14页首诊负责制。
1、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查，必要的辅助检查和治疗，认真记录病史。
2、对确诊的患者应积极治疗或提出治疗建议；对诊断不明确的患者应对症治疗，并及时接受上级医生或相关科室的会诊。
3、下班前，首诊医师应向接班医师交接患者，交代清楚患者病情及注意事项，并做好交接记录。
对急、危、重病人，首诊医生应积极采取措施实施抢救。
如遇非专业疾病或多专业疾病，应组织相关科室会诊或报医务科会诊。
4、危重患者需要检查、住院或转院的，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同；因医院条件有限需要转院的，首诊医生应与转院医院联系，做好安排后再转院。
5、首诊医师在处理患者尤其是急、危、重患者时，有权组织相关人员进行会诊，决定患者入院科室等医疗行为。
任何部门和个人不得以任何理由推诿或拒绝。
6、三级医师查房制度医疗机构应当建立三级医师诊疗制度，实行主任医师(或主任医师)/科主任、主治医师、住院医师三级医师查房制度。
7、副主任医师(主任医师)/科主任或主治医师查房应有住院医师及相关人员参加。
8、副主任医师(主任医师)/科主任每周查房两次；主治医师每天查房一次。
住院医师应24小时负责所管病人，早晚查房。
对于危重病人，住院医师要随时观察病情变化，及时处理。
必要时，他们可以请主治医师、副主任医师(主任医师)/科主任对患者进行临时检查。
对于新入院的患者，住院医师应在8小时内对患者进行检查，主治医师应在48小时内对患者进行检查并提出治疗建议，副主任医师(主任医师)/科主任应在72小时内对患者进行检查并对患者的诊断、治疗和处置给予指导。
查房前做好充分准备，如病历、x光片、相关检查报告、所需检查设备等。
查房时，住院医师应报告病历摘要、当前状况、实验室检查结果和需要解决的问题。
上级医师可根据情况进行必要的检查，提出诊疗意见，并作出明确指示。
【/h/】查房内容:【/h/】住院医师查房要求以危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者为重点查房对象，同时对一般患者进行查房；查看检验报告，分析检验结果，提出进一步检查或处理的建议；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱和次日上午特殊检查的医嘱；询问和检查病人的饮食；积极征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
、主治医师查房，要求对分管患者进行系统查房。
特别是重点对新入院、病情危重、诊断不明、治疗效果差的患者进行检查和讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听病人的陈述；查病历；了解患者病情变化，征求对医疗、护理、饮食等方面的意见；检查医嘱的执行情况和治疗效果、副主任医师(主任医师)/科主任查房，解决疑难病例和问题；审核新入院和危重患者的诊疗方案；决定重大手术和特殊检查治疗；检查医嘱、病历、医疗护理质量；听取医生和护士对诊疗护理的意见；进行主要的教学工作；决定病人的出院、转院等。
病历书写系统统一使用蓝黑墨水，内容客观、真实、准确、及时、完整。
使用规范汉字；数字是阿拉伯数字；药品名称可以用中文、拉丁文和英文书写；计量单位采用国家法定计量单位。
病历书写不能删、不能剪、不能贴、不能补。
个别错别字可以用同样的笔墨标注。
上级医师所作的修改均应使用红墨水笔，并签署修改日期和全名。
每页修改3处以上，需要重写。
普通患者24小时内完成入院病历，危重患者6小时内完成；第一次病程记录在值班时完成，急诊手术患者在手术前完成。
病程一般23天记录一次，入院后和术后3天至少每天一次，危重患者每天一次，病情有变化随时记录，慢性患者每周一次，分期每月一次。
入院前三天，有三级医师查房记录:新入院普通患者48小时内有主治医师及以上医师查房，72小时内有副主任医师及以上医师查房。
手术前有主治医师及以上医师查房或讨论记录。
疑难危重患者有讨论记录，重大手术有术前讨论记录。
专科患者应有转入转出记录并及时完成。
实行签字制度:凡需要手术、输血等特殊检查和治疗的，需签字并书写知情同意书。
所有诊疗操作均由操作者在手术前后进行记录。
病历应在补充检查报告24小时内回贴，回贴单门楣栏填写完整。
疑难病例讨论制度对疑难病例、入院三天内未明确诊断的患者、治疗效果差、病情重的患者，应组织会诊和讨论。
会诊由主任或副主任医师(主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。
主管医师一定要提前做好准备，整理完善相关资料，写好病历总结，做好发言准备。
主管医师应做好文字记录，并将讨论结果记录在疑难病例讨论本上。
记录的内容包括:讨论日期、主持人和与会人员的专业技术职务、病情报告和讨论目的、与会人员发言、讨论意见等。
明确的或结论性的意见记录在课程记录中。
会诊制度医疗会诊包括:急诊会诊、科室内会诊、科室间会诊、院内会诊、院外会诊等。
紧急会诊可通过电话或书面通知相关部门，相关部门应在接到会诊通知后15分钟内到位。
会诊医生在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
原则上每周应召开一次部门内会诊，有全科医生参加。
主要对疑难病例、危重病例、手术病例、有严重并发症的病例或有科研教学价值的病例进行全科会诊。
该部主任负责组织和召集协商。
会诊时，主管医师应报告病历、诊疗情况和请求会诊的目的。
通过广泛讨论，明确诊疗意见，提高科室人员的专业水平。
跨科室会诊:如果患者病情超出本科专科范围，需要其他专科协助，则需要跨科室会诊。
跨科室会诊由主管医师提出，并填写会诊单，注明会诊要求和目的，发给邀请科室。
受邀科室应在24小时内派主治医师以上医师进行会诊。
会诊时，主管医师应在场，介绍病情，听取会诊意见。
会诊后填写会诊记录。
全院会诊:对病情疑难复杂、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或部分特殊患者，应进行全院会诊。
全院会诊由科主任提出，报医务处批准或由医务处指定并决定会诊日期。
会诊科室应提前将会诊病例的病情总结、会诊目的及拟邀请人员报医务科，并通知相关科室人员参加。
会诊由医务科主任或申请会诊的科室主持。
原则上业务副院长和医务科科长参加，业务院长做总结，力求统一和明确诊疗意见。
主管医师应认真记录会诊情况，并将会诊意见汇总记入病程记录。
医疗机构应当有选择地对医院死亡和纠纷进行学术性、回顾性、参考性的总结、分析和讨论，每年至少召开两次，由医务处主持，医院医疗质量控制与管理委员会成员及相关科室人员参加。
院外咨询邀请其他医院医师会诊或派本院医师到其他医院会诊，按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部令第42号)的有关规定执行。
危重病人急救制度制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重病人急救技术规范，建立定期培训和考核制度。
对危重病人应积极治疗。
三级医师负责患者的医疗团队正常工作时间负责，非正常工作时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责。
).重大抢救事件应由科主任、医务处或医院领导组织。
，主管医师应根据患者病情及时与患者家属(或随行人员)沟通，并口头(抢救中)或书面告知危重者并签字。
抢救危重病人时，必须严格执行抢救程序和方案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合，口头医嘱要准确、清晰，护士执行口头医嘱时必须重复。
在救援过程中，需要边救援边录音，录音时间要具体到分钟。
未能及时记录的，相关医务人员应当在抢救后6小时内如实补记，并予以说明。
急诊室要有完善的制度，齐全的设备，良好的性能。
急救用品必须做到“固定”，即固定数量、固定位置、固定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维护。
作业分类管理制度(作业分类根据作业过程的复杂程度和作业技术的要求，将作业分为四类:四类作业:作业过程简单、技术难度低的普通小作业。
三类手术:各种中型手术，手术流程不复杂，技术难度不大；类手术:手术过程复杂、手术技术难度大的各类大手术；一类手术:各种手术过程复杂，技术难度大的手术。
(二)外科医生的分类所有外科医生均应依法取得执业医师资格，其执业地点在我院。
根据其卫生技术资格和所担任的相应职务，规定了外科医生的分类。
住院医师主治医师副主任医师:(初级副主任医师:担任副主任医师3年内。
(高级副主任医师:担任副主任医师3年以上。
主任医师(各级医师的操作范围住院医师:在上级医师的指导下，逐步发展和掌握四类操作。
主治医师:掌握四类手术，在上级医师指导下逐步开展二类手术。
【/h/】初级副主任医师:掌握四类手术，在上级医师指导下逐步开展一类手术。
【/h/】高级副主任医师:熟练完成四类手术，并在主任医师指导下开展一类手术。
也可以根据实际情况独立完成一些一流的操作，进行新的操作。
主任医师:熟练完成各种手术，特别是完成新手术或引进新手术，或重大探索性科研项目。
(四)手术审批权限正常手术:原则上由术前科室讨论，科主任或科主任授权的副主任批准。
特殊手术:凡有下列情况之一者，均可视为特殊手术，手术前须经科室认真讨论，科主任签字，报医务科备案，必要时院内会诊或报主管院领导批准。
但在紧急或急症时，为挽救病人生命，主管医师应果断决策，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班报告，不得延误抢救时机。
(手术可能导致毁容或残疾；(同一患者因并发症需要再次手术；(高危手术；(我们单位的新操作；(无主人手术，可能引起或涉及司法纠纷；(手术患者为外宾、华侨、港澳台同胞、特殊人群等。
(其他医院的医师来院参加手术和异地行医，必须按照中华人民共和国执业医师法的有关规定办理相关手续。
术前讨论制度重大、疑难、致残、重要器官切除及新手术必须进行术前讨论。
术前讨论由科主任主持，科室全体医师参加，术者、护士长、责任护士必须参加。
讨论内容包括:诊断及其依据；手术指征；操作方式、要点及注意事项；手术可能出现的风险、事故和并发症及其预防措施；手术同意书是否已签字(我院主管医生负责谈话签字)；麻醉方式的选择和手术室的配合要求；术后注意事项，患者的思想状况和要求等。
作业前检查各项准备工作的完成情况。
讨论情况记录在病历中。
对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂、需要相关科室配合的，应提前2-3天邀请麻醉科及相关科室人员进行会诊，做好充分的术前准备。
死亡病例讨论制度死亡病例一般应在1周内讨论完毕；特殊病例(有医疗纠纷的病例)应在24小时内讨论；尸检病例将在病理报告出具后1周内讨论。
死亡病例讨论由科主任主持，本科医务人员及相关人员参加，必要时邀请医务科派人参加。
死亡病例讨论负责的医生会汇报病情、诊断抢救、死因初步分析和死亡初步诊断等情况。
死亡讨论包括诊断、治疗过程、死亡原因、死亡诊断和经验教训。
讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本上，包括讨论日期、主持人和参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
，并在病历中记录一致的总结性意见。
查制度临床科室。
开具医嘱、处方或治疗时，核对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
执行医嘱应进行“三查七对”:术前、术中、术后；核对床号、姓名、药物名称、剂量、时间、用法和浓度。
、清点药品时和使用药品前，要检查。
