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编号:时间:2021年X月X日这是一条通往书籍之山的道路，学习永无止境页码:第8页，共8页上海市第十人民医院-感染管理科文件名:医院感染病例监测文件编号:SY-IC-SOP-ygbljc举办科室:感染管理科、护理部、各临床科室。
1、起草人:杨惠英审稿:于红批准人:谭江平制定日期:20XX年7月15日审查日期:20XX年7月20日批准日期:20XX年7月25日实施日期:20XX年8月1日版本:版本0文件页数:共1页文件性质:一般限制(仅限于我院范围内)采取前瞻性的监测方法，进行全面综合的监测。
2、对所有住院患者进行医院感染监测，掌握我院医院感染的发病率、多部位、多科室、高危因素、病原菌特点及耐药性，为医院感染控制提供科学依据。
3、各临床科室医院感染监测小组必须对本辖区住院患者进行医院感染病例监测。
4、发现医院感染病例时，主管医师应根据医院感染诊断标准进行初步诊断，并督促及时进行病原微生物检测。
5、确诊后，经治医师应及时填写医院感染病例报告表，并报送医院感染管理科。
6、填写医院感染病例报告表时，应填写所有眉栏项目，注明患者姓名、病案号、性别、年龄、入院日期、入院诊断、感染日期、感染部位(感染诊断)、出院日期、病原学检查及结果、易感因素及侵入性操作、科室及报告人。
7、确诊为传染病的医院感染病例，需要按照中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。
8、各临床科室每月对本地区医院感染发生情况进行总结、讨论、分析和自评，发现异常情况(如三例以上医院感染暴发、特殊感染等)及时与医院感染管理科联系。
).6医院感染管理科必须每月汇总分析监测数据，每季度向院长和医院感染管理委员会书面报告，向全院医务人员反馈，并妥善保管监测数据。
特殊情况(如医疗感染的爆发和流行)的及时报告和反馈。
医院感染管理部门每年对监测数据进行评估，开展医院感染漏报调查。
调查样本量应不低于每年监测患者数的10%，漏报率应小于20%。
医院感染管理部门对监测数据进行计算机管理，并对监测数据进行趋势分析。
在全面监测的基础上，开展有针对性的监测。
1医院感染管理科每年按质控要求完成各项针对性监测(ICU监测、手术切口感染率、多重耐药菌监测、导管相关感染等1-2项。
).每个目标的监测周期不应少于一年。
定期分析和反馈目标的监测数据，评估其效果并提出改进措施；定期总结并反馈给相关部门和主管领导。
上海市第十人民医院-感染管理科文件名:中央消毒室感染控制系统文件编号:SY-IC-SOP-gysgrkz保留科室:感染管理科、护理部、供应室。
起草人:杨惠英审稿:于红批准人:谭江平制定日期:20XX年7月10日审查日期:20XX年7月15日批准日期:20XX年7月20日实施日期:20XX年8月1日版本:版本0文件页数:共6页文件性质:一般限制(仅限于我院范围内)人事管理员工必须经过培训合格后方可上岗；压力蒸汽灭菌器械的操作人员还必须取得质监部门颁发的中华人民共和国特种设备作业人员证。
2进入工作区域前应穿戴整齐工作服和工作帽。
每次工作前后要彻底洗手，工作过程中如果手被污染要及时洗手。
进入污染区的人员除了工作服和工作帽外，还应戴口罩、穿防水隔离衣、手套和防水鞋。
5回收各单位使用过的设备时，视为感染性物品，应小心处理，避免锐器刺伤。
除非必要，工作人员应减少对无菌物品储存区的接触。
人员不得在去污区、制备区、灭菌区和灭菌物品存放区之间穿梭，不得在工作区内进食。
如果皮肤上有伤口或者有传染病，护士长要做评估，必要时和传染科医生一起评估该工作人员是否可以做工作调整。
如有呼吸道感染，应戴口罩，面对消毒物品禁止咳嗽、打喷嚏。
工作人员始终掌握有关感染控制和消毒灭菌的信息，没有定期接受相关的在职教育和培训。
除供应室中心人员外，其他人员未经允许不得进入工作区域。
联系事项通过办公室入口进入会议室，通过准备区的防盗门进出。
他们不允许穿越其他区域。
环境和物体通风装置1室内温度:保持1824；相对湿度:35-50%。
空调:灭菌物品存放区和检验包装区为正压区。
净化区域处于相对负压下。
气流方向:对货物存放区进行消毒，检查包装，然后依次前往去污区。
通风次数:6-12次/小时。
环境u环境布局应分为办公区和工作区。
工作区分为去污区、检验包装区和灭菌物品存放区。
三个区域划分明确，区域之间应该有实际的壁垒。
去污区和检验包装区设有人员出入缓冲间(带)和货物通道。
u去污区主要进行回收整理、清洁、收发车辆、塑料箱清洗消毒等工作。
检验包装区主要进行物品的检验包装、敷料制作、灭菌等工作；无菌物品存放区主要无菌物品的存放和发放。
1工作区环境、工作台面和桌面应随时保持清洁干燥。
2定期清洁地面，消毒环境。
3每天用500mg/L含氯消毒剂清洗去污区地面；如果有血液或体液污染，将1000mg/L含氯消毒剂倒在污染的地面上30分钟，然后用拖把擦干。
台面上的桌布应该每天更换。
4每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭灭菌物品储存区和检验包装区的柜、架等物体表面。
并做好环境卫生(包括空气和物体表面)微生物监测的自检工作。
有用器械的清洗、消毒和灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检验、包装、灭菌、贮存和发放的基本工作流程。
2所有无菌物品和非无菌物品应放在不同的区域。
3被污染的仪器和物品的回收使用部门使用后应及时清除污染设备上的明显污垢，避免干燥，密封暂存，尽快交由消毒供应中心处理；被特殊传染病污染的器械和物品应放置在防止污染扩散的装置内，并标明传染病种类。
2消毒供应中心工作人员应定期到使用部门收集使用过的器械和物品。
回收应当使用密闭的回收车或者回收箱，并按照规定的路线密闭运输。
3回收的污染器械和物品应及时清点、检查和记录，并尽快去污；避免在使用的科室中计数，减少交叉污染的可能性。
使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得进入消毒供应中心回收使用。
5回收车或收集箱每次使用后应清洗或消毒，并存放在干燥的地方。
仪器和物品的清洗:包括分类、洗涤剂浸泡、清洗、漂洗和干燥。
根据仪器的不同材质、形状、精度和污染状况分类。
根据仪器的种类和性能，采用不同的清洗方法，包括人工清洗和机械清洗。
耐热、防潮的仪器和物品，应采用机械清洗方法仔细清洗；复杂的器械要先用手清洗，再用机械清洗或人工精细清洗。
u手动清洗的操作步骤包括初步清洗、洗涤剂浸泡、刷洗(超声波清洗)、漂洗和烘干。
u严重污染或有机干固化器械的前处理步骤包括浸泡在洗涤剂中，洗涤(刷洗)，然后用机械清洗的方法清洗。
精密复杂仪器的清洗方法有水洗，洗涤剂浸泡，水洗(刷洗)，现在用机械清洗的方式清洗。
人工清洁时应做好个人防护。
清洗时，仪器轴接头应完全打开，复杂的组合仪器应拆开。
在流动的水中清洗，并在清洗液液面下清洗，以防止产生气溶胶。
人工清洗使用专用设备清洗水槽，专用酵素清洁剂和专用刷子或海绵，每天使用后清洗消毒。
机械清洗用水应根据污染情况及时更换；当仪器上有锈斑时，必须先除锈，然后机械清洗；仪器轴接头必须完全打开，容器和试管应放在专用清洗架上进行清洗。
仪器的表面和内腔必须与水流充分接触。
5机械清洗设备清洗箱或水槽每天使用后必须清洗干净；每周检查装有自动清洗剂的泵管是否通畅，准确控制清洗剂用量；带电源的设备不能用浸泡的方法清洗，只能用沾有清洁剂的纱布或海绵清洗。
6器械的清洗保养应严格按照消毒供应中心管理规范选择器械专用清洗剂和润滑剂，其使用和操作应按照产品使用说明书进行。
用水原则应符合消毒供应中心管理规范及清洗方法和程序。
8清洗消毒后，严禁将器械放在空气中自然干燥；可以使用机械干燥；不适合高温干燥，可用干净纱布擦拭干燥或用95%乙醇擦拭干燥，可采用以下方法干燥。
器械和物品的检验和包装:清洗、消毒、干燥后的器械和物品应在检验和包装区进行检验，并在包装后进行灭菌。
清洗质量的检查:目测或借助放大镜，检查清洗后的器械是否干净，无残留物质、血渍、污渍、水垢，器械表面包括关节、牙齿不得有锈斑。
不合格的仪器应退回重新处理。
器械功能检查:检查器械功能的完整性、灵活性和咬合性，刀片器械和穿刺针的锋利度等。
3严格按照消毒供应中心管理规范进行组装和摆放，不得超过标准重量和体积。
4包装时必须核对仪器的种类和数量；锋利的工具应该有护套。
5用于器件包装的布的层数不得少于两层；使用的包装材料应符合包装材料的要求。
6用于设备包装的箱子等硬质容器必须清洗一次，清洗方法与设备清洗相同；用过的滤纸应更换一次。
7用于器械包装的一次性塑料包装材料的密封宽度应大于6MM，以确保紧密和完全的热封。
无菌物品的包装必须紧密包装，正确捆绑，并用外部化学指示带密封。
灭菌包装上应标明物品名称、灭菌日期、有效期、操作者代码、灭菌锅号、锅号等。
灭菌物品的装载应严格遵守灭菌供应中心管理规范的要求，不得超装或过小，并记录灭菌物品的种类和数量、灭菌器编号、罐号、灭菌程序、灭菌温度、灭菌日期、灭菌时间和操作人员，并存档。
7灭菌方法应根据设备和物品的用途和性质，选择合适的灭菌方法(压力蒸汽、环氧乙烷、过氧化氢等离子体等。
).8无菌物品的卸载卸下压力蒸汽灭菌物品时；将物品取出；放在远离空调或冷风口的地方冷却；在物品完全冷却之前，不要将它们放在冷桌上，以防止冷凝。
2卸载灭菌物品时:检查灭菌包装的完整性和干燥度。
如有破损或湿包，应视为灭菌失败，必须重新灭菌；如果灭菌包掉落或放置不当，应视为污染，必须再次清洗、检查、包装和灭菌。
9无菌物品的储存1无菌物品存放区应有专人管理，按规定着装，并注意手卫生，其他无关人员不得进入。
2所有灭菌物品应仔细检查，符合要求后方可存放在灭菌物品存放区；一次性无菌医疗器械和用品必须从外包装中取出，才能进入无菌物品储存区。
无菌物品的储存区域应清洁干燥。
温度应在20至25之间，相对湿度应小于60%。
灭菌物品应存放在干净的柜子或存放架上；储物架(柜)必须离地20CM-25CM，离墙5CM-10CM，离天花板50CM。
灭菌物品应分类放置，位置固定，标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期。
灭菌物品的保质期:温度低于60%时保质期为1014天，其他环境下保质期应为7天。
10无菌物品的分发:应根据使用部门的需要，按照规定的路线由指定人员、封闭的运送车辆或容器进行发放，并作好发放记录，包括发放日期、部门、物品名称、规格、数量、发放人、接收人等。
2分发灭菌物品时，应注意:u运送车辆、容器等工具应每日清洗，消毒后存放。
u从灭菌物品储存区送出的物品不能返回储存区。
u过期的灭菌物品必须从。
