个人工伤认定申请书.docx

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个人工伤认定申请书在法律不断完善的社会中，需要使用申请的场合越来越多，在写作上，申请书也具有一定的格式。

1、但是你知道怎样才能写的好吗？以下是帮大家整理的个人工伤认定申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

2、个人工伤认定申请书1xxx市人民法院：你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

3、在此，被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

4、申请人：20xx年xx月xx日个人工伤认定申请书2申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，是公司职工。

5、被告：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

6、事实及理由：申请人是公司职工，年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。

7、根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

8、此致市劳动保险部门申请人（签字）：备注：说明：工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的职业病诊断说明书、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

认定结果送达时间：年月日签收人：个人工伤认定申请书3申请人：x姓名：x民族：xx出生年月：xx籍贯：xx家庭住址：xx联系电话：xx请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：xx20xx年xx月xx日个人工伤认定申请书4申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。

严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

交通事故认定书一份申请人：20xx年xx月xx日个人工伤认定申请书5申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。

xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。

被申请人：xxxx被申请人法定代表人：x定代表人：xx职务：xx地址：xx电话：xx请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

交通事故认定书一份申请人：xx20xx年xx月xx日个人工伤认定申请书6申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：。

严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：。

被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

交通事故认定书一份个人工伤认定申请书7申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致申请人：月日篇四：xx劳动能力鉴定委员会：本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。

于x年x月x日因工负伤。

经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx个人工伤认定申请书8*市人民法院：你院受理的原告*侵权一案，你院正在审理中，因被告*对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1*2*3*。

在此，被告*请求法院委托*法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致申请人：年月日个人工伤认定申请书9xxx市人民法院：你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此，被告xxx请求法院委托xxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：xx20xx年xx月xx日s个人工伤认定申请书10申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致申请人：月日个人工伤认定申请书11申请人：，性别，年月日出生，民族，住市街，身份证号码：，是公司职工。

被申请人：公司，地址：。

法定代表人：职务：请求事项：请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。

事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同（建立劳动关系），在岗位工作。

在年月日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。

据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：申请日期：年月日第10页共10页。